“微创”单从字面意思来看就是其优势之一,微创手术有损伤小、美观、术后患儿恢复快等优势,但对于家长来说,其实最关注的是疗效,没有好的治疗效果,无论是开大刀还是微小切口小创伤,都是没有意义的。腹腔镜微创手术在90年代后期逐渐在小儿外科领域开展起来,2000年以后腹腔镜微创手术在小儿外科逐渐流行。目前小儿外科腔镜微创手术成为全世界的发展趋势,我院每年有90%的手术是通过腔镜微创进行的,腹腔镜微创手术之所以能够如此的大范围的应用,不仅仅是因为微创损伤小、美观和术后恢复快,最关键的一个原因是,腔镜微创手术达到甚至超过了开放手术的治疗效果。以胆总管囊肿手术来说,普通开放手术,由于术后视野被肝脏和肠管遮掩,而且手术操作的肝门部位置很深,往往很难暴露清楚,术者在手术过程中视野受到极大限制,往往不利于手术进行,特别是进行肝管空肠吻合时,最关键的吻合部位,暴露极为不易。而在腹腔手术这样的问题就被解决了,腹腔镜可以灵活深入的探查肝门部的情况,同时腹腔镜具有放大四倍的作用,这样在分离囊肿和吻合口吻合时就十分精细,达到了精准细致的效果,手术效果自然有保证。同时一些肉眼难辨的血管也可以轻松看到,及时的处理,大大减少了出血量。手术效果好、创伤小、腹壁美观、患儿术后恢复快便是腹腔镜微创手术的优势。
腹股沟疝是小儿外科最常见的疾病,经腹股沟区疝囊高位结扎术(以下简称传统手术)被公认为是治疗腹股沟疝的基本方法。常规腹股沟小切口不进腹,手术时间短,但是有约10%的阴囊血肿发生率,有约0.53%~1.6%男性患儿术中被损伤输精管,这些并发症与手术径路创伤有关。腹腔镜技术用于治疗腹股沟疝,由于不需要解剖腹股沟管,不剥离精索组织,因而可有效地避免传统手术径路创伤和上述并发症发生,并以其可术中发现对侧隐性疝,切口美观,目前已经在临床上得到了较为广泛的应用并且已经被越来越多的临小儿外科医生所采用,但同时也要注意手术需要经腹腔操。两种手术方法都能解决孩子的问题,但各有利弊,由于常规手术只能解决一侧的问题,有潜在的再次行第二次手术的风险(10%左右),假如家长对再次手术有很大的顾虑,可以选择行腹腔镜微创手术。本文系高志刚医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载
家长常常会在孩子的耳后、颈部或下颌处,摸到绿豆或黄豆大小能够活动的“疙瘩”。如何鉴别正常与否呢? 当触摸到这些疙瘩时,孩子并不感觉疼痛,一般不用处理。这是人体正常的浅表淋巴结,如果发现肿大的淋巴结超过黄豆大小,单个或成串状,触摸时孩子会哭闹或叫痛,家长应该重视。因为它是小儿许多疾病的症状之一,常见的疾病有以下三类: 1.慢性的局部炎症如口腔内扁桃体炎、龋齿、牙周炎、脂溢性皮炎、中耳炎等,均可引起下颌下、枕部、耳后淋巴结肿大。 2.结核性炎症感染结核杆菌后,小儿也可有颈部、耳后、颌下的淋巴结肿大和疼痛,同时还伴有低热、盗汗、消瘦等表现。 3.传染病及全身感染例如麻疹、水痘、传染性单核细胞增多症、全身慢性感染及白血病,这时可在全身各浅表部位摸到肿大的淋巴结。 哪些淋巴结肿大应该重视? 急性感染和结核感染引起的淋巴结肿大,要注意预防和治疗,但一些全身性疾病引起的淋巴结肿大,更应该引起重视。例如有的孩子有全身性疾病,高热不退,全身皮肤发红,颈淋巴结明显增大,这很可能是一种毒性严重的金黄色葡萄球菌性败血症所引起,如果不及时治疗,会危及生命。 有的发热1~2周还不退,而且面部、足手心、皮肤发红,眼球结膜、口腔粘膜也很红,皮肤上还出现些疹子,颈部淋巴结显得特别大,这是一种叫做皮肤粘膜淋巴结综合征的病,得了这种病后有可能引起心脏病。 更严重的是一些恶性病,如何杰金氏病、淋巴肉瘤、网状细胞肉瘤、白血病等都可以引起淋巴结肿大,如不及时治疗,全身情况逐渐恶化,往往危及生命。如果遇到淋巴结显著增大,互相粘连,不能活动,有触痛,或有全身淋巴结肿大而伴有贫血或全身症状严重时,必须及时请医生进一步检查,以便早期治疗,不能疏忽大意。 发现淋巴结肿大怎么办? 发现淋巴结肿大时首先要看小朋友的全身情况如何。同时检查一下淋巴结的部位、大小,能不能移动,压上去痛不痛。观察一下体温有没有改变,淋巴结是否在继续增大。如果全身情况很好,小孩很活泼,不发热,胃口也很好,体重在增加,面色正常,那就可以放心。如果肿大的淋巴结只限于枕部、耳后、颈部、颌下,可以活动,没有压痛,开始发现于感冒或附近有过脓疮,淋巴结也不是很大(直径1公分以内),虽然增多一些,但没有继续增大,还不要4。但要把病因治好。平时注意营养,增强体质并注意预防感冒或其他感染。如果继续增大,就应该每天测几次体温,看看有没有低热,全身情况如精神、胃口有没有改变,如果有了改变,体重又不增加,甚至减少时,就应该请医生检查。
淋巴管畸形(Lymphatic malformation,LM),以往称为(淋巴管瘤),是常见的一种先天性脉管畸形疾病。根据淋巴管囊腔的大小将LM分为巨囊型、微囊型和混合型3型。巨囊型LM由1个或多个体积>2 cm3的囊腔构成(即以往所称的囊肿型或囊性水瘤),而微囊型LM则由多个体积<2 cm3的囊腔构成(即以往的毛细管型和海绵型),二者兼而有之的则称为混合型LM。LM的发病率为1/4 000~1/2 000,尚未发现有性别和种族的差异。该病多在2岁前个体中发病,约50%患者出生时即发现罹患此病。LM可发生在身体具有淋巴管网的任何部位,约75%的病变发生在头、颈部,其次为腋窝、纵隔及四肢。1淋巴管畸形组织病理和发病机制LM的发病机制尚不清楚,一般认为其病变内皮细胞均可能来源于脉管系统发育的早期。在胚胎期,静脉丛中的中胚层首先形成原始淋巴囊,淋巴囊再逐渐形成有功能的毛细淋巴管,毛细淋巴管相互吻合成网,逐渐汇集成一系列由小到大的各级淋巴管。在此过程中,由于某种原因可使淋巴管系统紊乱,造成淋巴管非恶性的异常生长和扩张,即形成LM组织。其病理学特点:LM内皮细胞组成的壁薄、形态不规则及大小各异的淋巴管腔内充满淋巴液,周围则有大量的成纤维细胞、白细胞、脂肪细胞和肌细胞等。但是,在LM的整个病理过程中,无LM内皮细胞数量的增加,且其形态和功能也表现正常,仅淋巴管管腔直径发生变化。2临床表现及诊断淋巴管畸形的临床症状多比较典型,结合超声、诊断性穿刺及MRI检查,必要时辅以CT检查及活检,基本可以确诊。淋巴管畸形可以发生在全身任何部位,以主要淋巴系统所在区域最为常见,颈部及腋下发病率最高,腹股沟、纵隔、腹膜后次之,躯干及四肢最低。巨囊型淋巴管畸形通常由不止一个囊腔组成,囊腔之间可以相通或不相通。囊腔中含有水样的透明液体,有波动感,有时不透光或呈琥珀色。而微囊型淋巴管畸形病灶相对较实心。淋巴管畸形的临床表现受病变的类型、范围和深度的影响差异很大,可表现为皮肤黏膜上充满液体的小泡,或表现为巨大的肿物。结合病史和体征后怀疑为淋巴管畸形时,应常规先行超声检查,以明确瘤体的部位、性质、大小及其与周围组织的关系,为手术或药物注射治疗提供依据,并可用于监测预后情况。MRI(血管增强)检查可提供比较可靠的客观图像并鉴别淋巴管和血管。深入了解瘤体的位置及与周围组织的关系,对于颈腋部较复杂位置以及腹盆腔较深位置的瘤体,在超声不能明确诊断时可用于鉴别诊断;也可进行辅助诊断性穿刺,若穿刺抽出淡黄色清亮淋巴液即可诊断为淋巴管畸形,若抽出陈旧性血液结合细胞学检查,则可诊断为淋巴管瘤伴出血。3治疗LM被认为是淋巴系统的良性病变,生长缓慢、很少自然消退。但在遭受创伤、感染及发生囊内出血或不适当治疗后,常突然增大。若LM生长在特殊部位,则可能导致毁容、畸形、压迫重要器官引起功能障碍,造成长期后遗症,甚至危及生命。故对该病需采取积极恰当的医疗干预措施。以往认为手术是LM最主要的治疗手段,但目前LM的治疗方法多种多样,包括手术切除、激光治疗、硬化剂注射(如注射博来霉素、强力霉素、无水乙醇及OK-432)治疗等。但是,目前尚无一种方法可以治疗所有类型的LM。硬化治疗为淋巴管畸形患者提供了重要的治疗手段,适用于巨囊型和混合型淋巴管畸形。巨囊型淋巴管畸形硬化治疗通常可取得满意的效果,而微囊型淋巴管畸形疗效相对较差。与手术治疗相比,硬化治疗有以下优点:(1)创伤小,不易损伤重要神经、血管、腺体、肌肉等组织结构;(2)巨囊型效果良好、治愈率高、不易复发;盂操作简便,比较安全;(3)外形恢复良好,无明显瘢痕。进行硬化剂注射治疗时,应根据病灶特点,进行分部位、多次囊腔内注射治疗,避免损伤重要神经、腺体等。一般应抽尽或尽可能地抽尽每个囊腔中的淋巴液,再注入合适剂量与浓度的硬化剂。对于侵犯口底、咽旁、气道周围的病例,为避免治疗后肿胀引起的气道阻塞,治疗前需争取行气管切开术。若气管切开区域有病灶,可给予先行治疗。目前常用的硬化剂有博莱霉素(Bleomycin),国产称平阳霉素(Pingyangmycin)、溶血性链球菌制剂OK-432(国产称沙培林)、强力霉素(Deoxycycline)、无水乙醇(Absolute ethanol)和泡沫硬化剂等。手术治疗是过去最主要的,甚至是唯一的治疗手段,迄今仍是许多外科医师首选的治疗方法。但随着硬化治疗的开展和经验的积累,目前不主张毫无选择地对任何类型的LM进行手术切除,认为只有极少数病例需要在婴幼儿期行手术切除。尽管LM呈缓慢增大倾向,但并不会侵犯周围组织。局限性大囊型病变可以手术完全切除,但弥漫性微囊型病变完全切除困难。目前普遍认可的手术指征为:(1)病灶较小,位置较好可完全切除;(2)有症状的微囊型淋巴管畸形;(3)硬化治疗后仍有症状的巨囊型及混合型淋巴管畸形;(4)有危及生命的并发症;(5)对外观影响较大。手术切除淋巴管畸形首先需考虑到其良性疾病的性质,保证重要结构的保留。尽管完全切除是完美的结果,但考虑到病灶区重要神经、血管的保护,大部分情况次全切除或部分切除更为恰当。残留的病灶可通过注射硬化剂进一步治疗。对于头面部淋巴管畸形,巨囊型的舌骨下和舌骨上LM完全或次全切除的可能性较大,对于双侧较大病灶并且有上呼吸道压迫的患者,手术应为首选治疗方法。手术必须将单侧或双侧颈部功能性结构解剖清楚,如病灶过大可分期手术。弥漫型的微囊型淋巴管畸形对手术亦是很大的挑战,其病灶浸润周围组织及器官,使解剖结构不清楚,难以分辨其边界。双侧舌骨上伴有上呼吸道压迫的LM只能行部分手术切除,术后应注意水肿引起的上呼吸道压迫症状。气管切开和放置胃管对于预防压迫发生很重要。联合激光、硬化等治疗,对于大面积的病灶也很关键。